警告:土著居民和托雷斯海峡岛民的读者被告知，这篇文章是免费的包含死者的图像和名字。姓名和照片已得到家人的许可。这个故事也讨论了自杀。
知道她需要为她的孩子而活。哭泣的。”
这是医院工作人员在给五个孩子的母亲克里斯托尔·怀特赫斯特一杯茶和一块三明治，并让她在小隔间里独自呆了12分钟之前写的笔记，这超出了医院的规定。
克里斯托尔在那间小隔间里用吊架自杀了还没等茶送到。
2022年6月，这位42岁的雅马特妇女在西澳大利亚的一家农村医院去世时，她最小的孩子只有5岁。
在皮尔巴拉地区采矿小镇黑德兰港的社区部门工作，克里斯托尔的热情是将家人聚集在一起。
“烤芝士蛋糕是她的专长，”克里斯托尔的母亲莫雷塔·怀特赫斯特在接受《7.30》采访时表示。
“有一段时间，她有自己的小生意，叫‘克里斯托乐’。”
“无论她如何挣扎，她总是面带微笑。”
上个月，莫雷塔和她的家人在杰拉尔顿公墓聚集在克里斯托尔的新墓碑前，纪念她去世两周年。
“她最喜欢的事情就是花时间和她的孩子和家人在一起，”克里斯托尔的妹妹罗谢尔说。
“客厅地板上的床垫，大家蜷缩在一起，一起看电影，分享故事……她会做大咖喱，把家人聚在一起。”
“对我们黑人来说，这很重要。我们就是这样长大的。”
克里斯托尔患有边缘性人格障碍(BPD)，这是一种严重影响情绪调节的疾病。她利用自己的社交媒体平台来提高人们对BPD的认识。
对克里斯托尔来说，维持顶级的私人医疗保险来覆盖精神科医生和治疗项目是很重要的，但和许多澳大利亚人一样，她在国家和私人医疗系统中都面临着等候名单。
莫雷塔解释说:“无论她如何与心理健康作斗争，她总是面带微笑。”她补充说，克里斯托尔在黑德兰港寻求各种支持，包括经常去医院。
左无人值守
2022年6月10日，克里斯托尔去了当地的医院黑德兰健康校园(HHC)，担心自己会受伤。
医院的一份报告说，分诊护士知道克里斯托尔的BPD诊断和自残史，她把克里斯托尔带到6号隔间。
医院表示，这个隔间是给有心理健康问题的病人使用的，因为它“更私密”。
医院记录显示，克里斯托尔的血液酒精含量为0.209，被描述为“高”。
她被评估为有自残风险，并被分配到ATS3的紧急分类。在HHC，这种分级需要每10分钟进行一次目视观察。
这并没有发生。
在对克里斯托尔进行评估后，分诊护士在她的笔记中写道:
克里斯托尔的家人表示，由于隐私问题，西澳国家卫生服务中心(WACHS)不会公布她去世当天的闭路电视录像，尽管克里斯托尔的家人说他们已经支付了费用。
取而代之的是，WACHS监督了一群人，这样家人就可以看到她的最后时刻。
罗谢尔说:“她走到医院外的一根柱子旁，像胎儿一样，非常痛苦地哭着。”
和急诊室护士谈过之后，克里斯托尔回到了6号隔间。
医院记录显示，急诊科护士评估了她的血压、脉搏和体温，并认为她与克里斯托尔建立了良好的关系。
护士离开小隔间去给她端来一杯茶和一块三明治。
根据医院记录，没有其他人——包括站在离六号隔间几米远的工作人员——检查过克里斯托尔。
Roshelle说:“我的妹妹被遗弃了20多分钟。”
“我姐姐就是在那里采取行动结束了自己的生命。”
护士回到6号隔间时，克里斯托尔已经不省人事了。
10天后，她从黑德兰港被空运到珀斯的Armadale医院后死亡。
家人说，员工们“自满”
医院承认，由于克里斯托尔患有BPD，她“一生中有很大的自杀风险”，而这种风险在受到酒精影响时更高。
她的家人无法理解，为什么一个有隔音门和多个挂点的小隔间适合像克里斯托尔这样的病人。
当被问及6号隔间是否还有悬挂点时，WACHS没有证实是否有任何改变。
Roshelle Whitehurst在一次面对面的会议上问WACHS的工作人员，她姐姐的土著身份是否在她的治疗中起了作用。
“他们说‘不’……我不同意;我相信他们对我妹妹非常自满。”
“有几次，克里斯托尔去医院看病，她觉得自己因为酗酒和土著身份而受到了评判。”
克里斯托尔的家人解释说，她不会每天都喝酒，但有时，当她感到受到刺激时，她会过量饮酒，以抑制自杀的念头。
她的前男友、孩子们的父亲阿德里安·麦格拉思也认为，种族偏见在克里斯托尔的治疗中起了一定作用，她的病情没有得到认真对待。
“如果克里斯托尔是一名白人女性……护理水平会有所不同，”阿德里安告诉7:30。
“她不会被当作‘另一个喝醉酒的土著居民来到A和E(事故和紧急情况)’来对待。”
工作人员“并非有意”缺席
WACHS拒绝了7.30的采访请求，但在一份声明中表示，在克里斯托尔在那里的时间里，黑德兰健康校园的ED配备了适当的人员，需求也不大。
临床精神病学主任萨米尔·希布尔(Samir Heble)博士在一封电子邮件中说:“这位病人正在接受合格的临床医生一对一的、富有同情心的护理。”
“工作人员不打算离开病人超过几分钟。
“我们知道，这名工作人员和他们的同事对所发生的事情感到非常震惊，并对患者的家人和社区深表同情。”
WACHS没有回答具体问题，但在一份声明中告诉7.30，他们对员工进行了定期的文化培训。
克里斯托尔的家人说，他们没有把她的死归咎于一个人，而是归咎于多重系统故障，导致对一名处于危机中的土著妇女的反应不足。
christalle的妈妈Mauretta和妹妹Roshelle很担心医院工作人员那天没有给家人打电话，因为他们说在脆弱的时候有家人在身边对土著妇女来说至关重要。
“他们没有联系任何心理健康工作者——土著或非土著，他们没有提供精神科医生，”罗谢尔说。
西澳国家卫生服务中心表示，其调查提出的建议已经付诸实施，HHC的工作人员现在会询问单独出现在急诊室的患者，是否需要打电话给他们所爱的人。
申请coro每年的调查都悬而未决
阿德里安·麦格拉思(Adrian McGrath)担心，土著自杀率的上升是澳大利亚愿意接受的悲剧，而下一代将把它视为正常的“出路”。
“从我的经验来看，黑德兰港的心理健康支持水平是不存在的，”他说。
克里斯托尔的家人已经写信给西澳验尸官，要求进行调查。
当7.30被要求更新这一请求时，西澳大利亚验尸法庭在一份声明中写道:“任何列出应举行调查听证会理由的申请，都会得到验尸官的充分考虑。”
自2020年以来，联邦政府已经花费了超过6.55亿美元用于防止土著居民自杀，但尽管这是缩小差距的关键目标，但土著居民自杀的可能性仍然是其他澳大利亚人的两倍。
30年来，巴蒂女教授帕特·达金领导了一项研究，扭转了土著心理健康状况的下降。
她说，主流卫生机构可能会因为对饮酒的假设或重复陈述而忽视原住民。
2014年，Yamatji女子Dhu与Chrystalle在黑德兰港同一家医院去世，工作人员认为她夸大了危及生命的症状。
虽然杜女士的案件与自杀无关，但验尸调查发现，医院的错误和疏忽导致了杜女士的“分类不足”。
一个州法庭谴责黑德兰健康学院对待杜女士的方式，发现不当行为显示了司法和卫生系统中“种族主义的严重和悲剧性后果”。杜女士的医生被罚款3万美元。
莫雷塔·怀特赫斯特认为，她女儿的投诉也没有得到足够的重视，而克里斯托尔也没有得到充分的治疗。
她说:“我想他们只是以为她会睡一觉就没事了。”她补充说，她的BPD药物会让她看起来更醉。
“他们了解她，知道她的过去，但他们仍然把她放在那个小隔间里。”
达金教授对此表示赞同。
她说:“对于克里斯托尔来说，我认为如果她不是土著居民，她会受到不同的对待……我们已经看到了这种情况。”
“当真正的医疗问题发生时，人们会认为这个人喝醉了，或者只是小题大做……我认为这都是无意识的偏见在起作用，它会产生可怕的后果。”
土著居民的自杀率差距越来越大了吗?
达金教授认为，只有将土著自杀与殖民故事结合起来考虑，并承认土著人民的历史困境与当代的不利处境交织在一起，才能理解土著自杀。
她说:“我们已经从国家和被偷走的一代中流离失所。”
“我们看到了这几十年来不利、剥夺权力和排斥的结果。
“可能会有一种无力感，关系破裂，无法获得适当的支持和文化上合适的支持。”
达金教授说，对政府进行全面反思，并进行全面的系统性改革，是解决导致暴徒结束自己生命的驱动因素的关键。
“这就像一艘大船掉头，”她说，并补充说她认为“这种情况正在发生”。
英联邦最近向文化关怀连接(CCC)项目投资了5470万美元。
这是由全国土著社区控制的卫生组织(NACCHO)领导的一项由暴民设计的自杀预防规划、协调和善后倡议。它将于8月份在皮尔巴拉地区推出，那里是克里斯托尔生活和去世的地方。
Dudgeon教授说，主流医疗服务机构不能免除责任，医院必须消除土著人民面临的可能使他们面临自残风险的障碍。
她说，对于原住民来说，医院有时会产生不信任，这通常是因为缺乏所谓的文化反应。
她解释说:“医院环境中的文化反应是对土著历史、文化和不同价值观有所了解。”
在墙上张贴土著海报或艺术品，雇佣土著工作人员，或者询问病人是否愿意叫土著家庭成员，这些调整都是达金教授所说的“简单”，但在拯救生命方面可以“发挥重要作用”。
家庭希望改变
当各国政府忙于统计数据和缩小差距的目标时，克里斯托尔的家人仍在寻找答案。
“作为一个家庭，我们希望进行独立调查，”阿德里安说。
他告诉记者，他很害怕有一天他必须向他们最小的女儿解释发生在克里斯托尔身上的真相。
“母亲节那天，所有的孩子都在给妈妈做卡片，妈妈回家后说，‘爸爸，我该给谁做卡片呢?’”他说。
“她才刚刚开始长头发，她因为压力掉了很多头发。
“没有人应该经历这样的事情。我希望大家能从中吸取教训。”
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